■新快报记者 庞倩影
虽然医改的新方向是高诊费、低药费，力求打破“以药养医”的旧体制，但记者近日走访调查发现，在强制实行基本药物零售指导价的背景之下，广州医药市场却在具体操作中变了样。医院销售的药品贵于药店依旧是普遍现象，如泰诺(10片装)，广州市某大医院药房售价是12.5元，平价药店则只售8元，差价达56%。
药品批零倒挂无奈下架
记者走访海王星辰、老百姓等部分广州门店看到，一些进入基本药物目录里的药品依然在按照原价销售，随机访问的一些买药的市民也表示，医疗费用没有明显变化，甚至有市民表示，“原来卖的药突然就不见了”。对于这种断货现象，药店内部人士解释，基本药物目录里的某些药品降价幅度实在太大，下架是无奈之举。
下架之后还会回归吗？“要看企业的态度。”该人士表示，如果企业可以提供相应的补偿，那么下架药还有“起死回生”的机会。
据了解，广谱类抗生素药物是近期断货较为明显的品种，而化学药和生物药的断货则主要集中在一些进口或者合资企业生产的品种，此外，中成药断货部分主要在一些名牌厂家。
比方说，国家对阿莫西林分散片(0.25克12片装)的限价是4.6元，南京先声东元制药有限公司的再林、华北制药集团的利莎林其原零售价和进价都远高于4.6元；而国家对杞菊地黄丸(60克规格)的限价是5.1元，但同仁堂生产的此规格同类品种市场售价在10元以上。“同仁堂的杞菊地黄丸一般是厂家自己定价的，我们拿来参照，现在要按照限价来卖，会亏本的。”药店内部人士称。
一位从事医药行业十余年的药企人士对记者透露，不排除有上述现象的产生，但事实上，药厂生产出来的药进入终端市场历来都存在不少“油水”，一般一种药品的广州总代都可以拿到10%的纯利润。
他举例称，一般国药准字的产品，地区经销商拿到的价格是零售价的2.5折(含税)，而经销商给药店的价格大概是零售价的4.5折。此外，他还表示，一种药品进入零售终端，首先要交入门费，其次是上架费，还有促销费等费用。
该人士说：“以进入广州地区门店最多的某连锁药店为例，地理位置好、人气旺的门店称为一类店，占全市门店数的1/3，二类店和三类店都有1/3的数量，一般一个品种的药都选择全铺，也就是说，全部都进，这样就需要1万元；至于上架方面，这要看关系亲疏来决定费用多少；还有促销方面，厂家除了提供促销的赠品外，还要交钱给药店，一般交6000元就可以在促销海报上打上药品名称；另外，店长或者促销员也要给费用，一般是卖出一盒给予5%-10%的提成。”
医院吃回扣“潜规则”
除了上述药店存在不少“潜规则”外，记者在广州药品市场调查中还发现，大多数常用药品，如同一厂家生产的感冒药，平价药店的售价均低于医院药房。
记者对比了几种常用感冒药，如新康泰克，医院药房卖13.50元，而平价药店的售价为10元；而一种香港产的阿莫西林，医院药房售价为19.6元，平价药房便宜6元；100粒装的土霉素，同样规格出自同一个厂家，两者之间售价相差近3倍。市民拿着医院药方去平价药店买药，已经见怪不怪了。
北京大学政府管理学院教授顾昕表示，公立医院药价虚高的根源在于政府管制不当：其一，政府对医疗服务本身实行低价管制，郎中们看病不能养活自己，被迫要开药店；其二，政府对药价设置了天花板(即最高零售限价)之后又设置了加成管制，即公立医院只能加成15%。
“正是加成管制搞乱了药价。既然政府规定只能加成15%，那么公立医院在进货的时候当然会选择高价药。”顾昕解释，假定一种药有两个进货渠道，一是100元，另一个是50元，所有脑筋没有灌水的公立医院都会让前者上量，后者不上量。好歹进一些便宜药也是必要的，一来满足某些患者的需要，二来可以应付上级的检查。高价药上量之后，账面上的15%加成自然会丰厚一些，但医院并不会依照进货发票上的价和量，将真金白银全额付给医药公司，实际上还会向后者要“返点”，返点率取决于讨价还价。对这种行为，政府严令禁止，可是多少年了都禁而不止。“返点”可以以各种其他合法的形式流向医院和医生。
一位在国企工作的医药代表也对记者表示，虽然国家取消药品加成，但其实该给的回扣，医药代表还是会继续“返点”给医院的。此外，一位医药行业的上游供货商还对记者透露，其实行业内有一大忌，那就是“凡是进医院的药，就不能在零售渠道流通”。这也就是为什么很多医院开的药在市面上没得卖的原因。
药品招标“猫腻”仍多
“主要是信息不对称惹的祸。”接受记者采访的上述几位业内人士都表示，在孤立单个的医患关系中，患者无疑始终处于绝对弱势的权利地位，比如具体选择药物、高价药还是便宜药，选择诊疗方案，高价还是低价方案的权利，都很难主张、落实，无法与医院医生形成真正的平等关系。
分析人士认为，尽管政府也采取了很多措施，如对部分药品实行最高限价、集中招标采购等，但因为我国医药行业低水平重复生产非常严重，由于生产能力过剩，为了生存，药厂就将药品出厂价大幅提高，作为推广产品过程中的各种费用。
因此，“药品市场的竞争，不再单纯是质量与品种的竞争，而更多是折扣高低、回扣多少的竞争。”上述人士如是定义。
如上述的那样，药厂提供给药品批发公司的药品不是按实际出厂价给，提供给医院的，也只是批发价的几折。从表面看，药品批发公司、医院和大夫都没有从患者那儿拿钱，但是药厂给他们的好处，实际上都是由患者“埋单”。
事实上，药物集中招标采购一定程度上是能遏制药物价格虚高不下，但在实际操作中却存在着很多问题。
为什么经过药品集中招标采购的药物，售价仍是居高不下呢？业内人士解释说，一方面，药品在出厂的时候就已经定了一个虚高的价格，作为推销产品中的各种费用和回扣。例如某企业生产的一种药品，出厂价每盒59.50元，批发价72.60元，零售价达到99元；另一方面，在药品招标中也存在一些药品经营机构互相串通、抬高价格的现象，有的代理机构管理不善，甚至个别单位弄虚作假徇私舞弊。
事实上，行业中有一个不成文的规定，如果中标价低了，就意味着药厂原来“预留”给医院的回扣比例受到挤压。没有了这部分“预留回扣”，就是进了集中招标的中标目录，也没钱再“打点”医院的各个环节。
在医药代表中流传着“中标找死”的说法，说的就是中标价压低了药品进入医院的价格，如果给医院领导和医生的回扣少了，进了医院的药品也卖不动。而记者在调查时也发现，招标药品中，中标价远高于平价药店零售价的现象也存在。
两种渠道的药品差价链
厂家出产药品
医院渠道
地区经销商的进货价与进医院的中标价之比少则为2倍，多则高达4倍
经销商以中标价批给医院，中间已包含回扣
医院加上诊疗费等各项费用后以医院价售予患者
药店渠道
地区经销商拿到零售价的2.5折
经销商以零售价的4.5折批给药店
药店以零售价售予患者
一种药品进终端零售需交的几项费用
入门费 进入一家药店的广州市所有门店需1万元
上架费 看关系亲疏来决定费用多少
促销费 提供赠品，并交6000元让药品名称上海报
提成费 给店长或促销员每盒 5%-10%的提成
部分常用药品批零倒挂表
药品名 规格 限价 进货价
阿莫西林分散片 0.25克12片装 4.6元 远高于4.6元
杞菊地黄丸 60克1瓶 5.1元 10元以上
环丙沙星 0.25克10 片 3.1元 高出3.1元几倍
调查手记
医药代表生存录：试用期薪水近5000元，帮医生买早餐、打午饭、接送孩子上下课……
在各大医药学校里流传着一句颇为耐人寻味的话，“一根电线杆倒下来，被砸的十个人里面有九个是医药代表。”
尽管一直以来，医药代表都被定义为生存在“灰色地带”的人群，但不可否认，这个群体很庞大，而且每年都有学生前赴后继地奔向这个行业。据了解，进美国礼来公司需要七轮面试，而进瑞士诺华公司、美国辉瑞公司等国际医药企业也都是要削尖脑袋才能挤进去的。
一位在知名外资药企做了两年医药代表的员工对记者坦言，“刚毕业能进这样的大公司，毕竟是种荣耀，而且能学很多东西，接触很多学者，更关键的是薪水跟同期毕业的人相比，很有竞争力。”据他透露，默沙东给试用期员工的月薪就近5000元，而转正后则是底薪加提成。
但另一位从外资药企辞职的员工对记者表示，他真是“受不了”这样的工作状态。“一来工作环境太流动，每个医药代表虽然只负责一两种药，而且只负责一个区域，但像我之前负责的一个区就有十几家医院，分得很散，每天这样一轮跑下来，路上就要浪费三四个小时，特别辛苦；有的医院充满了病菌、灰尘等各类杂质，一不小心感染就麻烦了。”该人士表示，二来产品更新时间过于长久，像他之前负责的骨科类药物，有十年没有更新，“这就意味着你的客户比你更了解你的产品，这样会使你陷入一种状态，其实你的客户是不需要你的，你们之间毫无合作关系，只有单方面的求情。”该人士称，不被“客户化”是他离开大公司的原因。
而一位辗转做过国企、外企的医药代表则对记者坦言，国企、私企给回扣是极为正常的现象，他们称之为“带金销售”。而在外企的话，就相对正规一点，会跟中国医学会合作来推广项目，宣传产品。但该人士还是表示，陪医生吃饭、唱k稀松平常。他现在的一天工作表分为8个小时的专业拜访时间和无限时的家访时间，每天的早上9点到下午5点就去拜访医生，中间休息一个钟，主要是谈产品知识推广，但大部分时间都是谈琐碎事，其间还包括帮医生买早餐、打午饭、接送孩子下课等等，“医药代表就是医生的‘跟班’”。 (庞倩影)